6.5.3
Žádost o vydání společného povolení
Ing. Bohumír Číhal
NahoruPříloha č. 6 k vyhlášce č. 503/2006 Sb. ve znění vyhlášky č. 66/2018 Sb.
Adresa příslušného úřadu
Úřad: ...................................................................
Ulice: ...................................................................
PSČ, obec: ...................................................................
Věc: ŽÁDOST O VYDÁNÍ SPOLEČNÉHO POVOLENÍ
□ ve společném řízení
□ ve společném řízení s posouzením vlivů na životní prostředí
podle ustanovení § 94j a 94q zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), ve znění pozdějších předpisů a § 13a vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu, ve znění vyhlášky č. 66/2018 Sb.
NahoruČÁST A
- Identifikační údaje stavebního záměru
(název stavby / změny stavby, druh a účel stavby / změny stavby, v případě souboru staveb označení jednotlivých staveb, místo stavby / změny stavby - obec, ulice, číslo popisné / evidenční)
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
II. Pozemky, na kterých se stavba umísťuje
Umísťuje-li se stavba / změna stavby na více pozemcích / stavbách, žadatel připojuje údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze: □ ano □ ne
III. Identifikační údaje žadatele
(fyzická osob uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon:................................................................................................................................
Fax / e-mail: ...................................................................................................................................................
Datová schránka:..............................................................................................................................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
□ ano □ ne
IV. Stavebník jedná
□ samostatně
□ je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci, je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon:...............................................................................................................................
Fax / e-mail: ..................................................................................................................................................
Datová schránka:............................................................................................................................................
V. Údaje o stavebním záměru a jeho popis
□ nová stavba samostatně
□ změna dokončené stavby (nástavba, přístavby, stavební úprava) samostatně
□ soubor staveb
□ stavby zařízení staveniště
Základní údaje o stavebním záměru podle projektové dokumentace (obec, ulice, číslo popisné / evidenční, účel užívání stavby, zastavěná plocha, počet nadzemních a podzemních podlaží, výška / hloubka stavby), jejím členění, technickém nebo výrobním zařízení, budoucím provozu a jeho vlivu na zdraví a životní prostředí a o souvisejících opatřeních:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Změna dokončené stavby se navrhuje z důvodu změny v užívání stavby:
□ ne
□ ano
Pokud ano, uvést nový způsob užívání stavby
.........................................................................................................................................................................
Statistické údaje (u staveb obsahujících byty):
Nová výstavba:
počet bytů ................................................
užitková plocha všech bytů v m2 (bez plochy nebytových prostor) ............
Změna dokončené stavby (nástavba, přístavba, stavební úprava):
počet nových bytů ...................................
počet zrušených bytů ..............................
počet bytů, ve který se provádí stavební úpravy ..........................................
užitková plocha všech bytů v m2 (bez plochy nebytových prostor) ............
VI. U dočasné stavby
Doba trvání: ..............................................
Návrh úpravy pozemku po jím odstranění: ................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
VII. Účel stavby vodního díla1), je-li předmětem žádosti o společné povolení stavba vodního díla
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
V případě, že se žádost o společné povolení týká vodního toku:
Název vodního toku .........................................
ID vodního toku2) .............................................
VIII. Posouzení vlivu stavby / její změny na životní prostředí podle zvláštního právního předpisu
□ stavba / změna stavby nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí
□ nevztahuje se na ni zákon č. 100/2001 Sb. ani § 45h a 45i zákona č. 114/1992 Sb.
□ stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na předmět ochrany nebo celistvost evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti, pokud je vyžadováno podle zákona č. 114/1992 Sb.
□ sdělení příslušného úřadu, že stavba / její změna, která je podlimitním záměrem, nepodléhá zjišťovacímu řízení, je-li podle zákona č. 100/2001 Sb. vyžadováno k bodu III. žádosti.
□ závěr zjišťovacího řízení, kterým se stanoví, že stavba /její změna nemůže mít významný vliv na životní prostředí, pokud je vyžadován podle zákona č. 100/2001 Sb.
□ stavba / změna stavby vyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí
□ stavba / změna stavby byla posouzena před podáním žádosti o vydání rozhodnutí - žadatel doloží závazné stanovisko k posouzení vlivů provedení záměru na životní prostředí
□ stavba / změna stavby byla posouzena před podáním žádosti o vydání rozhodnutí - žadatel doloží verifikační závazné stanovisko podle § 9a odst. 1 zákona č. 100/2001 Sb.
□ stavba / změna stavby bude posouzena souběžně se společným řízení - žadatel předloží současně dokumentaci vlivů záměru na životní prostředí.
IX. Zhotovitel stavby – stavební podnikatel
Název a sídlo stavebního podnikatele, který bude stavbu…
