5.2.5.3
Žádost o vydání rozhodnutí o změně vlivu užívání stavby na území
Ing. Bohumír Číhal
NahoruPříloha č. 3 k vyhlášce č. 503/2006 Sb. ve znění vyhlášky č. 66/2018 Sb.
Adresa příslušného úřadu
Úřad: ...................................................................
Ulice: ...................................................................
PSČ, obec: ...................................................................
Věc: ŽÁDOST O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O ZMĚNĚ VLIVU UŽÍVÁNÍ STAVBY NA ÚZEMÍ
□ v územním řízení
□ ve zjednodušeném územním řízení
□ v územním řízení s posouzením vlivů na životní prostředí
podle ustanovení § 86 ve spojení s § 81, 85 a 94a zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), ve znění pozdějších předpisů a § 5 a 13b vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu, ve znění vyhlášky č. 66/2018 Sb.
NahoruČÁST A
I. Identifikační údaje stavby
(název stavby, druh a účel stavby, v případě souboru staveb označení jednotlivých staveb souboru, místo stavby - obec, ulice, číslo popisné / evidenční, parcelní číslo, katastrální území)
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
II. Základní údaje o požadované změně užívání stavby
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
III. Identifikační údaje žadatele
(fyzická osob uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Telefon/mobilní telefon:................................................................................................................................
Fax/e-mail: ...................................................................................................................................................
Datová schránka:............................................................................................................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
□ ano □ ne
IV. Žadatel jedná
□ samostatně
□ je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci, je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Telefon/mobilní telefon:...............................................................................................................................
Fax/e-mail: ..................................................................................................................................................
Datová schránka:..............................................................................................................................
V. Posouzení vlivu změny využití na životní prostředí
□ změna vlivu užívání stavby nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí:
□ na změnu vlivu užívání stavby se nevztahuje zákon č. 100/2001 Sb. ani § 45h a 45i zákona č. 114/1992 Sb.
□ stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na předmět ochrany nebo celistvost evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti, pokud je vyžadováno podle zákona č. 114/1992 Sb.
□ sdělení příslušného úřadu, že změna využití území, která je podlimitním záměrem, nepodléhá zjišťovacímu řízení, je-li podle zákona č. 100/2001 Sb., vyžadováno
□ závěr zjišťovacího řízení, kterým se stanoví, že změna využití území nemůže mít významný vliv na životní prostředí, pokud je vyžadován podle zákona č. 100/2001 Sb.
□ změna vlivu užívání stavby vyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí:
□ změna využití území byla posouzena před podáním žádosti o vydání rozhodnutí – žadatel doloží stanovisko příslušného úřadu k posouzení vlivu provedení záměru na životní prostředí
□ změna využití území byla posouzena před podáním žádosti o vydání rozhodnutí - žadatel doloží verifikační závazné stanovisko podle § 9a odst. 1 zákona č. 100/2001 Sb.
□ změna využití území bude posouzena souběžně s územním řízením – žadatel předloží současně dokumentaci vlivu záměru na životní prostředí
V .......................................dne......................
........................................................
podpis
NahoruČÁST B
Přílohy k žádosti o vydání územního rozhodnutí v územním řízení:
□ 1. Není-li žadatel vlastníkem pozemku nebo stavby a není-li oprávněn ze služebnosti nebo z…
